עמותת אביב לגיל השלישי, יחד עם 12 אזרחים ותיקים מבוטחים סיעודיים, הגישה עתירה לבג״ץ נגד רשות שוק ההון והמפקח על הביטוח, ארבע קופות החולים – כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית וחברות הביטוח הראל ומנורה. העתירה הוגשה באמצעות עורכי הדין ליעד סטרולוב מהקליניקה לזכויות ניצולי שואה וא/נשים בזקנה באוניברסיטת תל אביב, ועו״ד אריאל שוורץ מהקליניקה לזכויות זקנים וניצולי שואה באוניברסיטת בר־אילן.
במוקד העתירה עומדת דרישה לחייב את המפקח על הביטוח לקיים פיקוח ואכיפה אפקטיביים על הכללים שהוא עצמו קבע בנוגע לחקירות סמויות של מבוטחים סיעודיים.
העתירה מבקשת מהמפקח על הביטוח לפקח באופן הדוק על החקירות הסמויות שמפעילות חברות הביטוח נגד המבוטחים הסיעודיים. פרקטיקות אלה, כאשר אינן מפוקחות באופן הדוק משמשות לשלילת גמלה שכבר אושרה באופן מניפולטיבי וזאת מבלי שהמבוטח מקבל את חומרי החקירה ומבלי שניתנת לו אפשרות אמיתית להשמיע את טיעוניו.
בעתירה נטען כי בשנים האחרונות התרחב השימוש בחקירות סמויות, לרבות מעקבים ותיעוד נקודתי מחוץ לבית קשישים סיעודיים במקרים שבהם הזכאות נקבעה על סמך הערכה תפקודית, תוך שימוש בתרמיות שונות, לדוגמה: כאשר חוקרים פרטיים מתחזים לשליחים (או לנציגי משרד הפנים), מתקשרים לקשיש בודד ומלחיצים אותו לצאת לרחוב/לתחנת אוטובוס כדי לקחת "חבילה דחופה", תוך סירוב למסור אותה לבן משפחה או מתחזים לעובדי ציבור, עובדי פינוי זבל, ואף ל"מתנדבים" ממרכזי יום (בניגוד לחוק החוקרים הפרטיים) וכן בילוש אחר הקשישים הסיעודיים וצילום רגע נקודתי מחוץ לבית (למשל, צעידה של מספר צעדים בודדים מהרכב לקופת חולים או למכון פיזיותרפיה תוך מאמץ אדיר וסיכון לנפילה), ומכאן גזירת מסקנה גורפת שהמבוטח אינו סיעודי.
העתירה מבקשת לחייב את חברות הביטוח להעביר למבוטחים, לפני שלילת הגמלה, את התשתית העובדתית וחומרי החקירה, לאפשר להם זכות עיון וזכות טיעון ולפרסם לציבור את הכללים שלפיהם נערכות החקירות.
עו״ד מלי גרנות, מנהלת המחלקה המשפטית בעמותת אביב לגיל השלישי, מסבירה כי מדובר בפער כוחות עצום בין חברות הביטוח לבין מבוטחים סיעודיים שתלויים בגמלה למימון צורכיהם: ״כיום חברות הביטוח הראל ומנורה הפכו את החקירות הסמויות לפרקטיקה שכיחה ומקובלת כמעט בכל תיק, משום שהן יודעות שלא יידרשו לתת דין וחשבון על מעשיהן ופערי הכוחות בינן לבין המבוטחים הסיעודיים הם עצומים. העובדה שלמפקח על הביטוח מגיעות רק תלונות בודדות בשנה, אינה מעידה על היעדר בעיה, אלא על כך שרוב המבוטחים הסיעודיים לא מודעים לכך שהם יכולים לקבל סעד למצוקתם מהמפקח על הביטוח וגם מי שכן יודע על האפשרות להלין בפני המפקח מוצא עצמו נאבק בביורוקרטיה שכן הליך הגשת התלונה אינו נגיש, בטח לא למבוטחים סיעודיים בני הגיל השלישי".
מאז 2019 הביטוח הסיעודי באמצעות קופות החולים הוא הביטוח הסיעודי היחיד שניתן לרכוש בישראל. הראל שמבטחת את חברי כללית היא המבטחת הסיעודית הגדולה בעולם עם יותר מ 2.7 מיליון מבוטחים ומנורה מבטחת את חברי כל קופות החולים האחרות-מכבי, מאוחדת ולאומית, מה שהופך אותן לשתי ספקיות שירותים בלעדיות של קופות החולים בתחום הביטוח הסיעודי וככאלה יש לראותן כגוף דו מהותי אשר כפוף לבג"ץ בהקשר הביטוח הסיעודי.
חשוב לדעת כי במסגרת הרחבת שירותי עמותת אביב בשנים האחרונות וההתמחות בזכויות בני הגיל השלישי, העמותה צברה ידע וניסיון רב בייעוץ, הכוונה והגשת בקשות להפעלת הביטוחים הסעודיים מול חברות הביטוח, כמובן ללא כל תשלום, ומכאן הגיעו לעמותה גם פניות רבות של מבוטחים שהתלוננו על כך שגמלתם נשללה באופן שאינו תקין.
אנו מבקשים להזכיר כי אין צורך לפנות לעזרה בתשלום על מנת להפעיל את הביטוח הסיעודי, יועצי הזכויות של עמותת אביב עושים זאת באופן אישי וללא כל תשלום. אם אתם זקוקים לייעוץ וסיוע התקשרו למוקד הטלפוני שלנו: 5711*
