ביטוח סיעודי הוא מנגנון כלכלי שנועד לסייע לאדם שאיבד יכולת תפקודית ואינו יכול לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות (כגון להתלבש, להתרחץ, לאכול, להתנייד ועוד), או זקוק להשגחה מתמדת בשל מצב קוגניטיבי.
הביטוח נועד לעזור במימון מטפל/ת, מוסד סיעודי או שירותי תמיכה נוספים.
מי שרכש פוליסת ביטוח סיעוד פרטית או קבוצתית דרך קופות החולים יכול להגיש תביעה בכל עת לבחינת זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח. לצורך הזכאות נדרשת עמידה בקריטריונים תפקודיים, הוכחת מצב סיעודי או תשישות נפש. הפוליסות עשויות להציע מסלול פיצוי (למבוטח השוהה בביתו) ו/או מסלול שיפוי (למבוטח השוהה במוסד סיעודי).
באם קיימת פוליסה, יש לבדוק את הזכאות לתגמול מחברת הביטוח לצורך מימון טיפול סיעודי בבית או אשפוז סיעודי במוסד.
הביטוח יכול להתממש בשני אופנים, פיצוי או שיפוי, וזאת בהתאם לתנאי הפוליסה:
פיצוי – קבלת תשלום חודשי קבוע הנגזר מתנאי הפוליסה.
שיפוי – החזר בגין הוצאות סיעודיות (בהתאם לתנאי הפוליסה).
אדם המבוטח בביטוח הקבוצתי דרך קופות החולים ומאושפז במוסד סיעודי יהיה זכאי למסלול שיפוי (ולא פיצוי) ובו תשלום חודשי ישולם ישירות למוסד שבו הוא מאושפז, כהשתתפות בעלות השהייה במוסד. חשוב לדעת שסכום השיפוי שישולם למבוטח לא יעלה על שיעור של 80% מהסכום שהמבוטח שילם בפועל למוסד וכן לא על הסכום המירבי הקבוע בפוליסה.
תהליך הגשת הבקשות - אין צורך בסיוע בתשלום!
את טופס הבקשה ניתן למצוא באתר האינטרנט של חברת הביטוח וגם באתר האינטרנט של קופת החולים. יש למלא את הטופס ולשלוח באחת הדרכים המוצעות בטופס, בצירוף המסמכים הנדרשים.
חשוב לדעת – אין צורך לפנות לסיוע בתשלום כדי להגיש את טופס הבקשה לחברת הביטוח. אנו נתקלים במקרים רבים שבהם אזרחים ותיקים או בני משפחם חותמים על הסכמים מורכבים מבלי להבין את משמעותם, ובהמשך נדרשים לשלם עשרות אלפי שקלים עבור פעולה ראשונית של הגשת טופס בקשה שאינה מצדיקה זאת.
בשנה האחרונה עמותת אביב פועלת מול הכנסת ומשרד האוצר על מנת להסדיר בחוק את הגבלת שכר הטרחה של חברות מיצוי זכויות ועורכי דין על הגשת בקשות לגמלאות סיעוד ולתגמולים מביטוחי הסיעוד. בימים אלה הנושא נדון בוועדת הרווחה בכנסת ואנו מקווים שהתיקון לחוק יעבור בשבועות הקרובים ויוצמד לחוק ההסדרים.
זקוקים לסיוע בהפעלת הביטוח הסיעודי? אנו ממליצים להתייעץ ולקבל הדרכה והכוונה ללא כל תשלום מיועצי הזכויות של עמותת אביב.
לייעוץ והדרכה התקשרו למוקד הטלפוני של עמותת אביב: 5711*
