מה חשוב לדעת על ביטוח סיעודי
ואיך ניתן להפעיל אותו?
ביטוח סיעודי הוא מנגנון כלכלי שנועד לסייע לאדם שאיבד יכולת תפקודית ואינו יכול לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות (כגון להתלבש, להתרחץ, לאכול, להתנייד ועוד), או זקוק להשגחה מתמדת בשל מצב קוגניטיבי.
הביטוח נועד לעזור במימון מטפל/ת, מוסד סיעודי או שירותי תמיכה נוספים.
מי שרכש פוליסת ביטוח סיעוד פרטית או קבוצתית דרך קופות החולים יכול להגיש תביעה בכל עת לבחינת זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח. לצורך הזכאות נדרשת עמידה בקריטריונים תפקודיים, הוכחת מצב סיעודי או תשישות נפש. הפוליסות עשויות להציע מסלול פיצוי (למבוטח השוהה בביתו) ו/או מסלול שיפוי (למבוטח השוהה במוסד סיעודי).
ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופות החולים- חשוב לדעת:
- קופות החולים מפעילות את הביטוח הסיעודי דרך חברות ביטוח פרטיות.
- חשוב לדעת: ניתן לעבור בין הקופות באופן חופשי, ללא תקופת אכשרה וללא אובדן זכויות, אך יש לזכור להעביר את הביטוח הסיעודי בתוך פרק הזמן של 180 ימים ראשונים מרגע המעבר לקופה החדשה.
- הפרמיה (הסכום החודשי שישולם לחברת הביטוח) נקבעת על פי גיל המבוטח.
- תקופת המתנה בפוליסה היא 60 ימים. המשמעות היא שתגמולי הביטוח ישולמו רק לאחר 60 ימים מהמועד שבו אושרה התביעה לקבלת ביטוח סיעודי.
הגשת הבקשות
באם קיימת פוליסה, יש לבדוק את הזכאות לתגמול מחברת הביטוח לצורך מימון טיפול סיעודי בבית או אשפוז סיעודי במוסד.
את טופס הבקשה ניתן למצוא באתר האינטרנט של חברת הביטוח וגם באתר האינטרנט של קופת החולים. יש למלא את הטופס ולשלוח באחת הדרכים המוצעות בטופס, בצירוף המסמכים הנדרשים, מומלץ להתייעץ ולקבל הדרכה והכוונה ללא כל תשלום מיועצי הזכויות של עמותת אביב לגיל השלישי
הביטוח יכול להתממש בשני אופנים, פיצוי או שיפוי, וזאת בהתאם לתנאי הפוליסה:
פיצוי – קבלת תשלום חודשי קבוע הנגזר מתנאי הפוליסה.
שיפוי – החזר בגין הוצאות סיעודיות (בהתאם לתנאי הפוליסה).
אדם המבוטח בביטוח הקבוצתי דרך קופות החולים ומאושפז במוסד סיעודי יהיה זכאי למסלול שיפוי (ולא פיצוי) ובו תשלום חודשי ישולם ישירות למוסד שבו הוא מאושפז, כהשתתפות בעלות השהייה במוסד. חשוב לדעת שסכום השיפוי שישולם למבוטח לא יעלה על שיעור של 80% מהסכום שהמבוטח שילם בפועל למוסד וכן לא על הסכום המירבי הקבוע בפוליסה.
שאלות נפוצות בנושא
לקבלת תשובה לחצו על השאלה
לאזרחי ישראל יש כיסויים סיעודיים שונים, בהתאם למקום שבו הם מבוטחים. סוגי הביטוח הרווחים בישראל נכון להיום:
- ביטוח סיעודי פרטי ישירות מול חברות הביטוח
- ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופות החולים (גם כאן המבטחות הן חברות הביטוח)
כדאי לדעת: לכל פוליסה יש תנאים שונים, סכומי תגמול שונים ותקופות המתנה שמוגדרות מראש.
לא!
גמלת סיעוד מביטוח לאומי = סיוע מביטוח לאומי לעונים לקריטריונים (יש לעמוד במבחן הכנסות), לרוב מגיע כשעות של עזרה בבית דרך חברת הסיעוד.
ביטוח סיעודי = תשלום חודשי מחברת הביטוח למבוטחים העונים לקריטריונים.
חשוב לדעת:
– ניתן לקבל את שניהם במקביל
– תשלומי ביטוח סיעודי לא נחשבים כהכנסה לצורך מבחן ההכנסות של גמלת הסיעוד בביטוח הלאומי.
רבים אינם זוכרים היכן והאם רכשו ביטוח סיעודי משום שהכיסוי יכול להיות דרך כמה מקורות.
כדי לבדוק אם יש לכם ביטוח סיעודי ניתן:
- להיכנס לחשבון האישי באתר הר הביטוח ולחפש פוליסות קיימות.
- לבדוק דו"חות שנתיים שקיבלתם מחברת הביטוח/סוכן.
- לפנות לקופת החולים ולבדוק אם אתם מבוטחים בתוכנית הסיעודית שלה.
- לשאול במקום העבודה הנוכחי או הקודם (במקרים של ביטוח קבוצתי).
כל פוליסת ביטוח קובעת מהם התנאים להגדרת אדם סיעודי.
בדרך כלל הזכאות נקבעת לפי:
✅ מצב תפקודי – האם נדרשת עזרת הזולת בביצוע פעולות יומיומיות חיוניות (ADL):
אכילה
רחצה
לבוש
ניידות
שליטה על סוגרים
מעבר משכיבה/ישיבה לעמידה
(לכל פוליסה יש דרישה לכמות מסויימת של פעולות בהן נדרשת עזרה עבור הפעלת הביטוח).
✅ מצב קוגניטיבי (לדוגמה דמנציה/אלצהיימר)
אדם שמוגדר כ"תשוש נפש", אינו מסוגל להישאר לבד ואינו מתמצא בזמן/מקום עשוי להיות זכאי.
באופן עקרוני אין חובה להוסיף תיעוד שכן בטופס הבקשה המבוטח חותם על ויתור סודיות רפואית וחברת הביטוח פונה ישירות לקופת החולים לקבלת תיקו הרפואי.
עם זאת, מומלץ לצרף מסמכים רפואיים בגין המצב התפקודי אשר תומכים בהפעלת הביטוח.
